Гипервитаминоз D
Гипервитаминоз D — это патологическое состояние, вызванное интоксикацией витамином D, сопровождающееся гиперкальциемией и отложением солей кальция во многих внутренних органах. Острый гипервитаминоз D протекает с признаками токсикоза и экзикоза (снижение аппетита, жажда, рвота, обезвоживание, запор); Хроническая интоксикация витамином D характеризуется нарушением сна, болями в суставах, преждевременным закрытием родничков и снижением функции почек и сердца. При диагностике гипервитаминоза D исследуется концентрация фосфора и кальция в крови и моче, кальцитонина, ПТГ. Лечение гипервитаминоза D требует назначения диеты, витаминов A, B, C, E, инфузионной терапии, кортикостероидов и др.
Общие сведения
Гипервитаминоз D — серьезное заболевание, связанное с токсическим действием на организм высоких доз витамина D, обызвествлением жизненно важных тканей и органов (сердца, сосудов, почек, печени и др.). Гипервитаминоз D возникает преимущественно у детей первых 2 лет жизни, однако последствия интоксикации витамином D могут сохраняться на всю жизнь в виде различных поражений сердечно-сосудистой, нервной, мочевыводящей систем и нарушения иммунитета. Дети, перенесшие гипервитаминоз Д, давно отстали в физическом развитии, страдают вегетососудистой дистонией по гипертоническому типу, кардиомиопатией, кардиосклерозом, хроническим пиелонефритом. Точных данных о распространенности гипервитаминоза D нет; по некоторым данным, встречается у 1,5-2,5% детей, получающих витамин D.
Гипервитаминоз D
Причины гипервитаминоза D
Развитие гипервитаминоза D может быть связано с двумя причинами: передозировкой или повышенной индивидуальной чувствительностью ребенка к витамину D.
Передозировка витамином D часто возникает, когда его назначают для профилактики рахита летом (в период интенсивной инсоляции) в сочетании с общим УФО; одновременный прием препаратов рыбьего жира, избыток кальция и фосфора в пище, дефицит витаминов А, В, С, полноценных белков. Дозы витамина D от 1000 до 30 000 МЕ в день считаются нетоксичными для ребенка, однако у некоторых детей клинические признаки гипервитаминоза отмечаются уже при приеме 1000-3000 МЕ в день.
Повышенная чувствительность к витамину D может быть следствием сенсибилизации детского организма от предыдущего приема препарата в рамках повторных профилактических курсов. В этом случае гипервитаминоз D также развивается при приеме физиологических доз витамина. Гипервитаминоз D у ребенка может быть следствием чрезмерного потребления витамина D беременной женщиной, что приводит к преждевременному окостенению скелета плода и затруднениям в родах. Реакции гиперчувствительности чаще всего наблюдаются у детей с внутриутробной гипоксией в анамнезе, внутричерепной родовой травмой, ядерной желтухой, стрессом, желудочно-кишечной дисфункцией, тяжелым нарушением питания, экссудативным диатезом и т.д.
Патогенез
Основным патогенетическим звеном гипервитаминоза D является нарушение минерального обмена (в основном фосфорно-кальциевого), которое влечет за собой изменение обмена белков, углеводов, жиров, метаболический ацидоз и повреждение клеточных структур.
Нарушение обмена кальция сопровождается усилением его всасывания в кишечнике с развитием гиперкальциемии и гиперкальциурии, метастатической кальцификации стенок сосудов и внутренних органов. Кальцификация органов при гипервитаминозе D носит генерализованный характер: кальций более интенсивно накапливается в почках, сердце, сосудах, лимфатических узлах, слизистой оболочке ЖКТ, мышцах, связках, хрящах.
Еще одним аспектом нарушения минерального обмена при гипервитаминозе D является гиперфосфатемия, вызванная увеличением реабсорбции фосфора в почках под влиянием витамина D. Однако в разгар клинических проявлений гипервитаминоза D из-за сниженной функции почек , наблюдается снижение реабсорбции фосфора, а также глюкозы и бикарбоната, что сопровождается гипофосфатемией, гипогликемией, метаболическим ацидозом. При этом снижается уровень магния и калия в крови и увеличивается содержание лимонной кислоты. На фоне этих процессов происходит усиление вымывания солей кальция и фосфора из костей с образованием остеопороза. В то же время при гипервитаминозе D увеличивается отложение кальция и фосфора в новообразованной костной ткани, что приводит к утолщению коркового слоя, появлению новых ядер окостенения.
Токсическое действие витамина D на клетки связано с усилением перекисного окисления липидов и образованием свободных радикалов, повреждающих клеточные мембраны. В первую очередь при гипервитаминозе D поражаются клетки нервной системы, желудочно-кишечного тракта, почек и печени. Гиперкальциемия и повреждение клеток вилочковой железы приводят к инволюции вилочковой и лимфоидной системы, резкому снижению защитных сил организма и добавлению различных вторичных инфекций.
Классификация
Клинические варианты гипервитаминоза D классифицируются в зависимости от степени тяжести, периодов развития и течения. По критерию тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую степени гипервитаминоза D; по развитию клинической картины — начальный период, пиковый период и период остаточных явлений (реконвалесценция).
Течение гипервитаминоза D может быть острым (продолжительностью до 6 месяцев), хроническим (более 6 месяцев). Исходом гипервитаминоза D часто бывает кальциноз и склероз внутренних органов с развитием стеноза легочной артерии, мочекаменной болезни, хронической почечной недостаточности и т.д.
Симптомы гипервитаминоза D
Острый гипервитаминоз D обычно развивается у младенцев в первые шесть месяцев жизни. При острой интоксикации у ребенка наблюдается резкое снижение аппетита вплоть до анорексии, нарушения сна, жажды, полиурии, стойкой рвоты, чередования запоров с диареей, похудания. На фоне обезвоживания язык становится сухим, кожа становится неэластичной, тургор тканей снижается. Характеризуется субфебрилитетом, тахикардией, возбуждением, чередующимися с летаргией, судорожным синдромом.
На пике острого гипервитаминоза D может наблюдаться увеличение печени и селезенки, почечная недостаточность, анемия, кардиомегалия, кальциноз коронарных сосудов, нефрокальциноз, развитие интерстициального пиелонефрита и гломерулонефрита. На фоне гипервитаминоза D легко развиваются различные интеркуррентные заболевания — ОРВИ, пневмония. В тяжелых случаях гипервитаминоз D может привести к смерти ребенка.
При хроническом течении гипервитаминоза D признаки интоксикации выражены умеренно; у детей мало сна, слабость, раздражительность, артралгия, прогрессирующая дистрофия. Можно обнаружить раннее закрытие родничка и черепных швов; хронический пиелонефрит. Перенесенный от ребенка гипервитаминоз D отрицательно сказывается на его дальнейшем умственном и физическом развитии.
Диагностика
Диагноз гипервитаминоза D подтверждается клинико-биохимическими показателями. Лабораторная диагностика гипервитаминоза D включает определение уровня кальция и фосфатов в крови и моче, щелочной фосфатазы и уровня метаболизма костей. Биохимическими маркерами гипервитаминоза D являются гиперкальциемия, гипофосфатемия, гипокалиемия, гипомагниемия, повышенная концентрация кальцитонина и снижение паратиреоидного гормона; гиперкальциурия, гиперфосфатурия, положительная проба Сулковича.
Рентгенография трубчатых костей при гипервитаминозе D характеризуется интенсивным отложением кальция в эпифизах трубчатых костей, повышенной пористостью диафиза. Биопсия мышц, почек, печени, желудка и сосудов сердца показывает отложение солей кальция. Дифференциальный диагноз гипервитаминоза D проводится с гиперпаратиреозом и идиопатическим кальцинозом, опухолями костей, лейкозом.
Лечение гипервитаминоза D
Детей с гипервитаминозом D следует лечить в стационаре. Исключением могут быть легкие формы гипервитаминоза D, которые могут наблюдаться в амбулаторных условиях у педиатра.
Терапия гипервитаминоза D начинается с отмены витамина D, исключения инсоляции и назначения диеты с ограничением кальция и повышенным количеством калия. Для снятия интоксикации витамином D используются витамины A, B, C, E; Вводятся внутривенные инфузии глюкозы, бикарбоната натрия, альбумина, физиологических растворов, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы. В комплексной медикаментозной терапии гипервитаминоза D используются форсированный диурез, глюкозо-инсулинотерапия и кортикостероиды. Токоферол, ретинол, преднизолон являются физиологическими антагонистами витамина D, поэтому их применение при лечении гипервитаминоза D обязательно.
Прогноз и профилактика
Результатом острой интоксикации витамином D может быть токсический гепатит, миокардит, острая почечная недостаточность и смерть. Хронический гипервитаминоз D у детей опасен развитием нефрокальциноза, раннего атеросклероза, хронического пиелонефрита и последующей хронической почечной недостаточности.
Профилактические меры включают разумное назначение и строгое соблюдение дозировок лекарственных форм витамина D, медицинский контроль за приемом препарата, лабораторный контроль уровня кальция и фосфора в крови, кальция в моче 1 раз в 7-10 дней. При появлении признаков гипервитаминоза D следует немедленно прекратить прием витамина D и соответственно обследовать ребенка.
О степени тяжести и нежелательности интоксикации витамином D в детстве свидетельствует поговорка педиатров: «Лучше немного рахита, чем гипервитаминоза D».